Dor no Joelho em Pacientes Idosos Diagnóstico e Tratamento

Como é a dor no Joelhos em pessoas idosas?

Existem dois tipos principais de dor no joelho em pacientes idosos: um primeiro grupo são pacientes com dor de longa data ( crônica ) e um segundo grupo tem um início súbito de dor ( aguda ) . 
Nesse Segundo grupo o joelho previamente doía pouco ou não apresentava sintomas importantes, de uma hora para outra surge uma dor intensa. A dor pode surgir sem um episódio de trauma ou com um trauma mínimo. A historia pode começar com uma dor que surgiu ao levantar porém ao questionarmos mais profundamente algum pacientes relatam uma maior atividade como caminhadas mais longas, subir escadas, academia ou uma viagem. 

Como surge a dor aguda no joelho em pacientes idosos?

A etiologia da dor aguda no joelho é decorrente de insuficiência das estruturas: menisco, cartilagem ou osso subcondral. O quadro clínico difere um pouco da artrose. Nos casos de dor aguda ela em geral é unilateral é mais frequente em mulheres mais velhas (50/60 anos de idade). Na maioria dos casos a dor está localizada na parte interna do joelho ( côndilo medial do fêmur e platô tibial medial) 

Qual a etiologia da dor no joelho?

As causas mais frequentes são: lesão meniscal degenerativa, fratura por insuficiência ( fadiga do osso ) e osteonecrose. 

Qual o papel da sarcopenia e do desequilíbrio muscular na dor no joelho do idoso?

A queixa de dor aguda no joelho, em pacientes de idade superior a 50/60 anos está associada a desequilíbrio muscular e sarcopenia decorrentes do envelhecimento e do sedentarismo. O desequilíbrio muscular apresenta atrofia do quadríceps e encurtamento dos ísquio-tibiais (músculos posteriores da coxa), progressivamente pode surgir a semi flexão do joelho. A identificação e correção da fraqueza muscular melhora o quadro de dor e muitos pacientes voltam a andar e até mesmo correr ( consulte o programa Prefrati de recuperação muscular em pacientes idosos )

Como é a dor da Artrose no joelho de pessoas idosas ?

A dor da artrose é uma dor crônica de longa data e está relacionada ao desgaste e degeneração articular que ocorre com o envelhecimento. A dor nesses casos surge progressivamente e piora a medida que envelhecemos, piora com a atividade física e associa-se a deformidades da articulação do joelho ( o joelho vai entortando progressivamente ). Em algum casos o paciente já é portador de artrose e nesse joelho surge uma dor aguda.  

Quais os sintomas que o paciente se queixa quando apresenta problemas no joelho ?

O sintoma mais comum é a dor aguda do joelho de início súbito, sem historia de trauma, em alguns casos há história de traumas pequenos ou repetidos nessa região. A dor piora com o caminhar, ficar em pé e piora também logo após o repouso. A dor noturna é frequente e em geral a inicio é súbito e o paciente tem pouca história de dores previas intensas nessa região. Ficar em pé sobre um única perna provoca dor e insegurança. A sensação de instabilidade pode estar presente porém não é muito frequente. Em geral o joelho está semifletido, em alguns casos devido a sinovite, além de encurtamento muscular posterior da coxa. A dor também é identificada durante a palpação da interlinha medial e, com menor freqüência, na lateral. A sinovite com derrame articular nem sempre esta presente. 

Quando solicitar exames de Ressonância Nuclear Magnética e RX simples em pacientes idosos com dor no joelho ?

O exame de Rx é fundamental porém pode ser normal ou mostrar artrose. Casos mais graves demostram um fratura por estresse. A ressonância magnética (RM) define o diagnóstico etiológico das lesões mais comuns que determinam a dor aguda no joelho: lesão meniscal, osteonecrose idiopática do joelho, fratura por fadiga. Os pacientes sem alterações na RM melhoram com 2/3 semanas de uso de um par de muletas

LESÃO MENISCAL: A lesão meniscal é uma das patologias mais freqüentes do joelho do idoso, podendo ser classificada quanto à etiologia em três tipos: traumática - decorrente de um episódio traumático específico e descrito pelo paciente; degenerativa - decorrente da artrose do joelho; por fadiga - lesões de aparecimento súbito sem causa traumática evidente.

A lesão meniscal degenerativa ocorre com maior freqüência no menisco medial de pacientes do sexo feminino. O exame radiográfico simples, em geral é normal. A RM demonstra o menisco medial subluxado na maioria dos casos. Esta luxação é provocada pela abertura do "rim" meniscal ( periferia do menisco ) devido à presença de uma fenda radial entre a transição do corpo e o corno posterior.  Esse tipo de lesão ocorre, ao nosso entendimento, por degeneração natural da idade e em alguns casos do sobrepeso. 

Osteonecrose Idiopática do Joelho é uma condição patológica descrita por Ahlbäck et al, que apresenta quadro clínico de dor aguda, sem história de trauma e dor a palpação do côndilo femural, ocorre com maior freqüência em mulheres após a sexta década de vida. 

O comprometimento do côndilo femoral medial é muito freqüente. O exame radiográfico demonstra a presença de lesão, apenas nos casos mais avançados. A Ressonância demonstra edema ósseo e em alguns casos há sinais de um traço de fratura, que é favorável à etiologia traumática. A fratura por estresse ou por fadiga do planalto tibial ou do côndilo femoral tem a mesma sintomatologia descrita neste artigo para as outras duas afecções. 

O exame radiográfico pode apresentar imagem do traço de fratura, porém a Ressonância é mais conclusiva, demonstrando o traço da fratura e o grande edema ósseo. Há um pequeno grupo de pacientes com os mesmos sintomas, nos quais não há nenhuma imagem na Ressonância que sugira lesão. Em alguns casos, há sinais de osteoporose localizada no côndilo femoral ou tibial, dependendo da resolução do equipamento de imagem 

Como deve ser o tratamento das dores agudas nos pacientes idosos com dor no joelho?

Em muitos casos essas dores vem de uma insuficiência estrutural, o joelho esta começando a falhar: a osteoporose e a osteomalácia são frequentes. O tratamento inicial é a descarga do membro pelo repouso e o uso de um par de muletas. As muletas devem ser usadas o tempo todo. A fisioterapia tem o objetivo de corrigir o encurtamento muscular e recuperar força do quadríceps. Exames de sangue para avaliar o metabolismo ósseo e exames de densidade mineral óssea (densitometria óssea) irão guiar o tratamento a longo prazo. 

Como deve ser o tratamento dos pacientes com dor no joelho ?

A maior parte dos pacientes melhora sem cirurgia. Em casos raros podemos indicar cirurgia minimamente invasiva com a Subcondroplastia. A sobrecarga do compartimento afetado piora o quadro evolutivo quando ocorre desvio de eixo, fato relativamente comum nesta faixa etária. 

A osteotomia de alinhamento deve ser considerada em pacientes mais jovens especialmente nos casos de osteonecrose idiopática em fase inicial. 

Nos pacientes portadores de osteonecrose em fase avançada (III ou IV de Ahlbäck) o tratamento não operatório apresenta piores resultados e a cirurgia com colocação de prótese de joelho pode ser indicada.

Como diferencia a fratura por insuficiência da dor do crônica por artrose do joelho?

A etiologia da dor aguda no joelho é basicamente decorrente de insuficiência das estruturas anatômicas; seu quadro clínico difere daquele determinado pela artrose. A dor aguda é unilateral e ocorre na maioria dos casos em pacientes do sexo feminino, após a quinta década de vida, e na região medial do joelho (local de maior carga). 

A artrose com maior frequência é bilateral, é comum o geno varo ou valgo (desvio de eixo) e os sintomas são crônicos, em geral, há história de piora progressiva do quadro clínico. O exame radiológico da artrose demonstra alterações articulares degenerativas, com pinçamento articular esse desvio do eixo, enquanto que nos pacientes com dor aguda do joelho apresenta-se próximo do normal. 

Artigo escrito pelo Médico Ortopedista.

Marcos Britto da Silva